- Acasa
- Medicamente cu reteta
- Hermes Arzneimittel
- TIMONIL RETARD 300 mg x 50 COMPR. CU ELIBERARE PRELUNGITA 300mg DESITIN ARZNEIMITTEL
TIMONIL RETARD 300 mg x 50 COMPR. CU ELIBERARE PRELUNGITA 300mg DESITIN ARZNEIMITTEL
ATENTIE!!!
Acest medicament NU se poate comercializa online.
Se eliberează DOAR DIN FARMACIE, STRICT ÎN BAZA REȚETEI MEDICALE. Se poate rezerva online, cu ridicare din farmacie.Descriere
1. DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI
Timonil retard 300 mg comprimate cu eliberare prelungită .
2. COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Timonil retard 300 mg comprimate cu eliberare prelungită
Un comprimat cu eliberare prelungită conţine carbamazepină 300 mg.
3. FORMA FARMACEUTICĂ
Timonil retard 300 mg comprimate cu eliberare prelungită
Comprimate cu eliberare prelungită, rotunde, plate, de culoare albă, marcate cu litera "T" pe o faţă şi cu 2 linii perpendiculare care împart comprimatul în 4, pe cealaltă faţă; cu diametrul de 11 mm şi înalţimea de 3,6 – 4,4 mm. Comprimatul poate fi divizat în două părţi egale.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicaţii terapeutice
• Epilepsie
- convulsii parţiale simple sau complexe (cu sau fără pierderea cunoştienţei), cu sau fără generalizare secundară;
- convulsii generalizate tonico-clonice (crize de tip grand mal);
• Profilaxia tulburărilor bipolare la pacienţii care nu răspund la terapia cu litiu;
• Tratamentul crizelor maniacale;
• Prevenirea convulsiilor în sindromul de sevraj alcoolic (creşte pragul convulsivant, reducând riscul convulsiilor). Avertizare: în indicaţia de prevenţie a convulsiilor în sindromul de sevraj alcoolic, Timonil poate fi utilizat numai la pacienţii spitalizaţi.
• Tratamentul nevralgiei de trigemen (idiopatică sau din scleroza multiplă);
• Tratamentul nevralgiei de glosofaringian;
• Tratamentul neuropatiei diabetice dureroase;
Carbamazepina nu este eficace în micul rău epileptic (petit mal) şi convulsiile mioclonice. În plus, unele evidenţe sugerează o exacerbare a convulsiilor care poate surveni la pacienţii cu absenţe atipice.
4.2 Doze şi mod de administrare
Ori de câte ori este posibil, înainte de a decide începerea tratamentului, pacienţii de origine Thai şi chineză Han trebuie testaţi în vederea depistării HLA-B* 1502, deoarece prezenţa acestei alele este un indicator de risc crescut de apariţie a sindromului Stevens-Johnson (SSJ) sever asociat utilizării carbamazepinei (Vezi informaţiile despre testarea genetică şi reacţiile cutanate la pct. 4.4).
În cazul trecerii de la alte formulări orale (Timonil comprimate) la Timonil retard comprimate cu eliberare prelungită, poate fi necesară creşterea dozei în cazul comprimatelor cu eliberare prelungită.
Doze
Epilepsie
În tratamentul epilepsiei, carbamazepina se poate folosi în monoterapie sau asociată cu alte antiepileptice. Când este posibil, Timonil retard trebuie prescris ca monoterapie.
Tratamentul trebuie iniţiat cu o doză iniţială mică, care va fi crescută treptat până la obţinerea unui efect optim.
Doza terapeutică trebuie stabilită prin determinarea concentraţiilor plasmatice ale carbamazepinei .
Când carbamazepina este adăugată unui tratament antiepileptic existent, acest lucru trebuie realizat treptat, menţinând sau, dacă este necesar, ajustând doza celorlalte antiepileptice.
Adulţi
Se recomandă iniţierea tratamentului cu 100-200 mg carbamazepină, o dată sau de două ori pe zi.
Ulterior, doza se creşte treptat, până la obţinerea unui răspuns optim, care, în general, se observă la doza de 400 mg carbamazepină, de 2-3 ori pe zi. Doza de întreţinere eficace este de 800-1200 mg carbamazepină pe zi.
La unii pacienţi, doza eficace poate ajunge la 1600 mg carbamazepină sau chiar 2000 mg carbamazepină pe zi.
În general, nu trebuie depăşită o doză zilnică maximă de 1600 mg carbamazepină, datorită riscului crescut de apariţie a reacţiilor adverse în cazul administrării de doze mari.
Pacienţii vârstnici
Datorită posibilei interacţiuni cu alte medicamente, dozele de carbamazepină trebuie stabilite cu mare atenţie la această grupă de vârstă.
Copii
Copii cu vârsta sub 6 ani: administrarea comprimatelor cu eliberare prelungită nu este recomandată la copii cu vârsta sub 6 ani, deoarece nu sunt date clinice suficiente privind acest grup de vârstă.
Copii cu vârsta cuprinsă între 6-10 ani: 400-600 mg carbamazepină pe zi
Copii cu vârsta cuprinsă între 11-15 ani: 600-1000 mg carbamazepină pe zi.
Tratamentul crizelor maniacale şi profilaxia tulburărilor bipolare în cazul pacienţilor care nu răspund la tratamentul cu litiu
Doza uzuală recomandată este de 400 până la 600 mg carbamazepină pe zi, divizată în 2-3 prize.
În mania acută doza trebuie crescută rapid, în timp ce pentru terapia de întreţinere în tulburările bipolare sunt recomandate creşteri reduse ale dozei pentru a se obţine o tolerabilitate optimă.
Prevenirea convulsiilor la pacienţii cu sindrom de sevraj alcoolic
Doza medie recomandată este de 200 mg carbamazepină de 3 ori pe zi.
În cazurile severe, doza poate fi crescută în primele zile (de exemplu, la 400 mg de 3 ori pe zi).
La iniţierea tratamentului pentru manifestările severe ale sevrajului, Timonil retard trebuie administrat în asociere cu medicamente sedativ-hipnotice (de exemplu, clometiazol, clordiazepoxid).
După ce este depăşită etapa acută, se poate continua cu Timonil retard ca monoterapie.
Asocierea carbamazepinei cu sedative sau hipnotice nu este recomandată.
Nevralgie de trigemen, nevralgia de glosofaringian
Doza iniţială recomandată este de 200 până la 400 mg carbamazepină pe zi.
Doza este crescută treptat zilnic, până la remisiunea durerii care, de regulă, se produce la 200 mg carbamazepină de 2 până la 4 ori pe zi.
După remisiunea durerii, doza se reduce treptat până la doza de întreţinere minimă eficace.
La pacienţii vârstnici se recomandă o doză iniţială de 100 mg de 2 ori zi.
Neuropatie diabetică dureroasă
Doza medie recomandată este de 200 mg carbamazepină administrată de 2-4 ori pe zi.
Populaţii speciale
La pacienţii cu boli cardiovasculare severe, cu disfuncţie hepatică sau renală, precum şi la vârstnici, este indicată utilizarea unei doze mai scăzute.
Mod de administrare
Comprimatele cu eliberare prelungită pot fi înghiţite fie întregi, în timpul mesei sau după masă, cu o cantitate suficientă de lichid (de exemplu, un pahar cu apă), fie lăsate să se dizolve (să formeze o suspensie) în apă. Dacă se optează pentru transformarea comprimatelor în suspensie apoasă, acest lucru trebuie făcut chiar înainte de administrare.
4.3 Contraindicaţii
• Hipersensibilitate la carbamazepină, la medicamente înrudite structural (de exemplu antidepresive triciclice: amitriptilină, desipramină, imipramină, protriptilină, nortriptilină), sau la oricare dintre excipienţi.
• Bloc atrioventricular.
• Antecedente de mielosupresie sau depresie existentă a măduvei osoase.
• Porfirii hepatice sau doar antecedente în acest sens (de exemplu porfirie acută intermitentă, porfirie variegate, porfirie cutanea tarda).
• Tratamentul concomitent cu voriconazol, deoarece se poate cauza pierderea efectului terapeutic al acestui medicament.
• Asocierea de antidepresive inhibitoare ale monoaminooxidazei (IMAO); este necesar un interval de cel puţin 2 săptămâni între întreruperea administrării IMAO şi începerea tratamentului cu carbamazepină.
• Copii cu vârsta sub 6 ani.
4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
În următoarele cazuri, administrarea Timonil retard se poate face numai după o evaluare atentă a raportului risc/beneficiu şi după ce sunt luate măsuri adecvate de precauţie:
- boli hematologice anterioare sau existente, antecedente de reacţii hematologice la alte medicamente;
- afectarea metabolismului sodiului;
- tulburări cardiace, hepatice sau renale severe;
- pacienţi cu distrofie miotonică, întrucât tulburările de conducere cardiacă sunt mai des întâlnite la acest grup de pacienţi;
- tratamentul concomitent cu stiripentol (utilizat la tratarea epilepsiei mioclonice severe la copii [SMEI]).
Reacţii cutanate
La utilizarea carbamazepinei s-au raportat reacţii cutanate care pot pune viaţa în pericol, de tip sindrom Stevens-Johnson (SJS) şi necroliză epidermică toxică (NET).
Pacienţii trebuie avertizaţi asupra semnelor şi simptomelor şi atent monitorizaţi pentru apariţia reacţiilor cutanate. Cel mai mare risc de apariţie a SJS şi NET se înregistrează în primele săptămâni de tratament.
La apariţia semnelor sau simptomelor de SJS şi NET (de exemplu erupţie cutanată progresivă, însoţită adesea de vezicule sau leziuni la nivelul mucoaselor) tratamentul cu carbamazepină trebuie întrerupt.
Cele mai bune rezultate în gestionarea SJS şi NET sunt date de diagnosticul precoce şi întreruperea imediată a oricărui tratament suspectat. Prognosticul este cu atât mai bun cu cât oprirea tratamentului este mai precoce.
Dacă pacientul a dezvoltat SJS sau NET în cursul tratamentului cu carbamazepină, carbamazepina nu trebuie să mai fie administrată niciodată acelui pacient.
Se estimează că riscul de apariţie a reacţiilor cutanate severe şi, uneori, letale, incluzând necroliza epidermică toxică (NET) şi sindromul Stevens-Johnson (SJS), este de 1-6 din 10000 de noi utilizatori în ţările cu populaţie majoritar caucaziană, dar în unele ţări asiatice riscul estimat este de aproximativ 10 ori mai mare.
Apar tot mai multe dovezi privind rolul diferitelor alele HLA în ceea ce priveşte predispoziţia pacienţilor la reacţii adverse mediate imun.
Alela HLA-B*1502 - La populaţiile chineză Han, Thai şi alte populaţii asiatice
S-a demonstrat că în cazul administrării de carbamazepină la persoanele de origine Thai şi chineză Han, există o legătură strânsă între prezenţa HLA-B* 1502 la aceste populaţii şi riscul dezvoltării de reacţii cutanate severe, cunoscute sub numele de sindrom Steven-Johnson (SSJ). Prevalenţa transportorului HLA-B*1502 este de aproximativ 10% la populaţiile chineză Han şi Thai. Ori de câte ori este posibil, înainte de începerea tratamentului cu carbamazepină, aceste persoane trebuie testate în vederea depistării acestor alele. În cazul unui test pozitiv, tratamentul cu carbamazepină nu trebuie început decât dacă nu există altă alternativă terapeutică. Pacienţii la care testul pentru HLAB* 1502 este negativ prezintă risc mic de apariţie a SSJ, deşi, foarte rar, reacţiile pot totuşi surveni.
Există unele date care sugerează prezenţa unui risc crescut de reacţii severe de tipul NET/SJS asociate cu carbamazepina la unele populaţii asiatice. Datorită prevalenţei acestei alele la alte populaţii asiatice (de exemplu, mai mult de 15% în Filipine şi Malaezia), poate fi luată în considerare testarea genetică pentru prezenţa HLA-B*1502 în cazul populaţiilor aflate la risc.
Prevalenţa alelei HLA-B*1502 este neglijabilă la populaţiile de origine europeană, africană şi hispanică testate, precum şi la japonezi şi coreeni (< 1%).
Alela HLA-A*3101 - populaţii de origine europeană şi japoneză
Există unele date care sugerează faptul că HLA-A*3101 este asociată cu un risc crescut de reacţii adverse cutanate induse de carbamazepină, incluzând SJS, NET, erupţii cutanate cu eozinofilie (DRESS) sau pustuloză exantematoasă generalizată, mai puţin acută (AGEP) şi erupţii maculopapulare la persoane de origine europeană şi japoneză.
Frecvenţa alela HLA-A*3101 variază în limite largi în funcţie de originea etnică a populaţiilor. Alela HLA-A*3101 are o prevalenţă cuprinsă între 2 şi 5% în populaţiile de origine europeană şi de aproximativ 10% în cele de origine japoneză.
Prezenţa alelei HLA-A*3101 poate creşte riscul de reacţii cutanate induse de carbamazepină (în cele mai multe cazuri, mai puţin severe) de la 5,0% în populaţia generală până la 26,0% la subiecţii de origine europeană, în timp ce absenţa acesteia poate reduce riscul de la 5,0% până la 3,8%.
Datele care susţin recomandarea pentru efectuarea unui screening pentru HLA-A*3101 înainte de începerea tratamentului cu carbamazepină sunt insuficiente.
Dacă pacienţii de origine europeană sau japoneză sunt cunoscuţi ca fiind pozitivi pentru alela HLAA*3101, utilizarea carbamazepinei trebuie avută în vedere numai dacă se consideră că beneficiile depăşesc riscurile.
Reacţii cutanate uşoare
Reacţii cutanate uşoare, de exemplu, exantem macular sau maculopapular izolat, în general, sunt tranzitorii, nu prezintă risc. În general, dispar în câteva zile sau săptămâni, fie în condiţiile continuării tratamentului sau după scăderea dozei. Întrucât poate fi dificilă diferenţierea primelor simptome ale unei reacţii dermatologice severe de cele ale unor reacţii uşoare şi temporare, pacientul trebuie menţinut sub supraveghere atentă. Tratamentul cu carbamazepină trebuie întrerupt imediat în caz de exacerbare a reacţiilor pe măsură ce tratamentul continuă.
Ideaţie suicidară şi comportament suicidar
La pacienţii trataţi cu medicamente antiepileptice pentru diverse indicaţii s-au raportat ideaţie suicidară şi comportament suicidar. În urma unei meta-analize a studiilor clinice randomizate controlate cu placebo în care s-au utilizat medicamente antiepileptice, s-a evidenţiat un risc uşor crescut de apariţie a ideaţiei suicidare şi comportamentului suicidar. Mecanismul care a determinat apariţia acestui risc nu este cunoscut iar datele disponibile nu permit excluderea posibilităţii ca carbamazepina să prezinte un risc crescut de apariţie a ideaţiei suicidare şi comportamentului suicidar.
Din acest motiv, pacienţii trebuie monitorizaţi în scopul identificării semnelor de ideaţie suicidară şi comportament suicidar şi trebuie avută în vedere iniţierea unui tratament adecvat. Pacienţilor (şi îngrijitorilor acestora) trebuie să li se recomande să ceară sfatul medicului în cazul apariţiei semnelor de ideaţie suicidară şi comportament suicidar.
Efecte hematologice
Administrarea carbamazepinei a fost asociată cu agranulocitoză şi anemie aplastică; cu toate acestea, în populaţia generală netratată, riscul global a fost estimat la 4,7 persoane la un milion per an pentru agranulocitoză şi de 2 persoane la un milion per an pentru anemia aplastică.
Poate apărea scăderea tranzitorie sau persistentă a numărului trombocitelor sau a leucocitelor. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, aceste efecte se dovedesc a fi tranzitorii şi este puţin probabil să indice apariţia anemiei aplastice sau a agranulocitozei.
De aceea, înainte de iniţierea tratamentului, trebuie efectuată hemoleucograma (incluzând numărătoarea trombocitelor şi, dacă este posibil, a reticulocitelor şi sideremia); determinările se vor repeta periodic după aceea, în prima lună de tratament săptămânal, ulterior, lunar. După primele 6 luni de tratament, se recomandă 2-4 determinări pe an.
Dacă numărul leucocitelor sau numărul trombocitelor este scăzut sau scade în timpul tratamentului, trebuie monitorizată strict formula leucocitară.
Carbamazepina trebuie întreruptă dacă apare orice semn semnificativ al deprimării medulare.
Pacienţii vor fi avertizaţi în legătură cu semnele şi simptomele iniţiale ale potenţialelor tulburări hematologice, precum şi cu simptomele reacţiilor dermatologice sau hepatice. Dacă apar reacţii adverse precum febră, dureri faringiene, erupţii cutanate, ulceraţii ale mucoasei bucale, apariţia cu uşurinţă a echimozelor, hemoragie peteşială sau purpură hemoragică cu umflarea ganglionilor limfatici şi/sau simptome de tip gripă, pacientul trebuie sfătuit să se adreseze imediat medicului curant.
Anumite modificări ale formulei hemoleucocitare (în special leucopenia şi trombocitopenia), pot face necesară întreruperea tratamentului cu carbamazepină; acest lucru este valabil întotdeauna atunci când apar, în mod simultan, probleme cum sunt simptomele alergice, pirexia, durerea orofaringiană sau hemoragia cutanată.
Dacă apar următoarele semne şi simptome, este necesar să fie consultat un medic sau să fie întrerupt tratamentul cu carbamazepină:
1. Sunt necesare verificări urgente (în decurs de 1 săptămână) în cazul în care apare vreuna din următoarele:
- pirexie, infecţie;
- exantem;
- astenie generală;
- durere orofaringiană, ulceraţie la nivel bucal;
- tendinţă crescută de apariţie a echimozelor;
- creşterea nivelurilor transaminazelor;
- scăderea numărului de leucocite sub 3.000/µl sau a numărului de granulocite sub 1.500/µl;
- scăderea numărului de trombocite sub 125.000/µl;
- scăderea numărului de reticulocite sub 0,3% = 20.000/µl;
- creştere a fierului seric peste valoarea de 150 µg/dl.
2. Întreruperea tratamentului cu carbamazepină este necesară în următoarele cazuri:
- hemoragie peteşială sau purpurică;
- scăderea numărului de eritrocite sub 4 milioane/µl;
- scăderea hematocritului sub 32%;
- scăderea hemoglobinei sub 11 g/dl;
- scăderea numărului de leucocite sub 2.000/µl, a numărului de granulocite sub 1.000/µl sau a numărului de trombocite sub 80.000/µl sau
- anomalii simptomatice privind numărul elementelor figurate sanguine.
Reacţii de hipersensibilitate
Carbamazepina poate declanşa reacţii de hipersensibilitate, incluzând erupţii cutanate medicamentoase cu eozinofilie şi simptome sistemice (DRESS), reacţii întârziate de hipersensibilitate multi-organ cu febră, erupţii cutanate, vasculită, tumefierea nodulilor limfatici, artralgie, leucopenie, eozinofilie, hepatomegalie şi splenomegalie, alterarea rezultatelor testelor funcţiei hepatice şi sindromul dispariţiei ductelor biliare (distrugerea şi pierderea ductelor biliare intrahepatice), care pot apărea în diferite combinaţii. Pot fi afectate şi alte organe (de exemplu plămâni, rinichi, pancreas, muşchi cardiac, colon).
Alergie încrucişata
La pacienţii cu antecedente de hipersensibilitate la oxcarbazepină, fenitoină, fenobarbital sau lamotrigină, administrarea Timonil retard trebuie să se facă numai după o atentă evaluare a riscurilor posibile şi a beneficiilor presupuse, întrucât aceşti pacienţi au un risc crescut de a dezvolta reacţii de hipersensibilitate şi la carbamazepină. Pacienţii care manifestă reacţii de hipersensibilitate la carbamazepină trebuie informaţi că aproximativ 25 până la 30% din acest grup de pacienţi pot prezenta reacţii de hipersensibilitate la oxcarbazepină.
Riscul de reacţii de hipersensibilitate încrucişată între carbamazepină şi fenobarbital sau fenitoină este de aproximativ 75 %.
În general, dacă apar semne şi simptome ale reacţiilor de hipersensibilitate, carbamazepina trebuie întreruptă imediat.
Convulsii
Carbamazepina nu trebuie utilizată la pacienţii cu convulsii mixte care includ absenţe tipice sau atipice.
În toate aceste stări carbamazepina poate exacerba convulsiile. În cazul agravării convulsiilor, administrarea carbamazepinei trebuie întreruptă.
La trecerea de la formele orale la supozitoare poate apare o creştere a frecvenţei convulsiilor.
Funcţie hepatică
Se recomandă efectuarea de teste pentru evaluarea funcţiei hepatice înainte de începerea tratamentului cu carbamazepină, apoi săptămânal în prima lună de tratament şi, ulterior, lunar. După încheierea a 6 luni de tratament, este adecvată efectuarea a 2-4 controale pe an. Acest lucru este aplicabil în special la pacienţii cu antecedente de afectare hepatică şi la pacienţii vârstnici. Pacientul trebuie instruit să îşi consulte imediat medicul în cazul în care apar simptome de hepatită, cum sunt oboseala, scăderea apetitului alimentar, greaţă, coloraţia galbenă a pielii sau hepatomegalie. Apariţia semnelor şi simptomelor de disfuncţie hepatică sau boală hepatică activă trebuie evaluate imediat, iar tratamentul cu carbamazepină trebuie întrerupt în aşteptarea rezultatului evaluării. Medicamentul trebuie întrerupt imediat în cazul agravării disfuncţiei hepatice sau în cazul unei afecţiuni hepatice active.
La pacienţii cărora li se administrează carbamazepină, unele teste ale funcţiei hepatice pot fi anormale, în special gama-glutamil transferaza (GGT).
Funcţie renală
Se recomandă să fie efectuate iniţial şi ulterior periodic examenul complet de urină şi determinări ale
ureei.
Hiponatremie
Se ştie că hiponatremia apare la pacienţii care iau carbamazepină. La pacienţii cu tulburări renale preexistente asociate cu concentraţii serice scăzute ale sodiului, precum şi la pacienţii trataţi concomitent cu medicamente care scad concentraţiile sodiului (de exemplu diuretice, medicamente asociate cu secreţia inadecvată de ADH), trebuie determinată concentraţia serică a sodiului înainte de tratament. După aceea, concentraţiile serice ale sodiului trebuie determinate iniţial după aproximativ două săptămâni şi apoi, în primele trei luni de tratament, la intervale lunare sau conform necesităţilor clinice. Factorii de risc menţionaţi mai sus apar în special la pacienţii vârstnici. Dacă este detectată hiponatremia, restricţia aportului de lichide este o contramăsură importantă, dacă este indicată din punct de vedere clinic.
Hipotiroidism
Carbamazepina poate reduce concentraţiile serice ale hormonilor tiroidieni prin inducţie enzimatică, făcând astfel necesară o creştere a dozei tratamentului de substituţie cu hormon tiroidian la pacienţii cu hipotiroidism. Prin urmare, se recomandă monitorizarea funcţiei tiroidiene pentru a ajusta doza tratamentului de substituţie cu hormon tiroidian.
Efecte anticolinergice
Carbamazepina are o slabă activitate anticolinergică. Prin urmare, pacienţii cu glaucom şi retenţie urinară trebuie să fie monitorizaţi cu atenţie în cursul tratamentului (vezi pct. 4.8, Reacţii adverse).
Reacţii psihice
Trebuie avută în vedere posibilitatea activării unei psihoze latente şi la pacienţii vârstnici apariţia confuziei sau agitaţiei.
Reacţii endocrine
La pacientele cărora li s-a administrat carbamazepină concomitent cu contraceptive orale, au fost raportate sângerări minore. Eficacitatea contraceptivelor orale poate fi afectată de către carbamazepină şi pacientele aflate la vârsta fertilă trebuie avertizate să ia în considerare utilizarea metodelor contraceptive alternative, non-hormonale pe durata tratamentului cu carbamazepină.
Datorită efectului inductor enzimatic, carbamazepina poate determina eşecul terapiei cu medicamente conţinând estrogen şi/sau progesteron (de exemplu eşecul contracepţiei). Vezi pct. 4.6.
Fotosensibilitate
Datorită existenţei posibilităţii apariţiei fotosensibilităţii, se recomandă ca pacienţii să se protejeze de radiaţiile solare puternice, pe durata tratamentului cu carbamazepină.
Sindrom de sevraj alcoolic
În cazul utilizării Timonil retard pentru prevenirea convulsiilor din sindromul de sevraj alcoolic, tratamentul este recomandat numai pacienţilor spitalizaţi.
Trebuie cunoscut faptul că reacţiile adverse la carbamazepină care apar în cazul tratamentului simptomelor sindromului de sevraj alcoolic pot fi similare cu simptomele sevrajului sau pot fi confundate cu ele.
Litiu, neuroleptice
Dacă Timonil retard trebuie administrat, în cazuri excepţionale, împreună cu litiu, pentru profilaxia episoadelor maniaco-depresive, în cazul eficienţei reduse a litiului în monoterapie, trebuie avut în vedere, pentru a evita interacţiunile nedorite, că nu trebuie depăşită o anumită concentraţie plasmatică a carbamazepinei (8 micrograme/ml), astfel ca nivelul litiului să fie menţinut într-un interval terapeutic scăzut (0,3-0,8 mval/l).
Monitorizarea concentraţiilor plasmatice
Deşi corelaţia între doză şi concentraţia plasmatică a carbamazepinei şi între concentraţia plasmatică şi eficacitatea clinică sau tolerabilitate este destul de slabă, monitorizarea concentraţiilor plasmatice poate fi totuşi utilă în următoarele cazuri:
- creşterea bruscă şi semnificativă a frecvenţei crizelor sau verificarea complianţei pacientului;
- în timpul sarcinii;
- la copii sau adolescenţi;
- când sunt suspectate tulburări de absorbţie;
- când este suspectată toxicitatea în cazul asocierilor medicamentoase.
Reducerea dozelor şi întreruperea tratamentului
Întreruperea bruscă a tratamentului cu carbamazepina poate precipita crizele. Prin urmare, retragerea tratamentului cu carbamazepină trebuie să se facă treptat, pe o perioadă de 6 luni.
Dacă tratamentul cu carbamazepină trebuie întrerupt brusc la un pacient cu epilepsie, trecerea la un alt antiepileptic trebuie făcută sub protecţia unui medicament adecvat.
4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Citocromul P450 3A4 (CYP3A4) este principala enzimă care catalizează formarea metabolitului activ 10,11-epoxid carbamazepină.
Administrarea carbamazepinei în asociere cu inhibitori ai CYP3A4 poate determina o creştere a concentraţiei plasmatice de carbamazepină, care ar putea determina reacţii adverse.
Administrarea în asociere cu inductori ai CYP3A4 poate creşte viteza de metabolizare a carbamazepinei, ceea ce determină o potenţială scădere a concentraţiei plasmatice a carbamazepinei şi a efectului terapeutic.
Similar, întreruperea unui inductor enzimatic al CYP3A4 poate reduce viteza de metabolizare a carbamazepinei, determinând o creştere a concentraţiilor plasmatice ale carbamazepinei.
Carbamazepina este un inductor puternic al CYP3A4 şi ale altor sisteme enzimatice hepatice de fază I şi fază II şi din această cauză, poate scădea concentraţiile plasmatice ale medicamentelor metabolizate în principal de către CYP3A4 administrate în asociere, prin inducerea metabolizării acestora. Efectul inductor al carbamazepinei poate persista timp de aproximativ două săptămâni după oprirea tratamentului.
La om, epoxid hidrolaza microzomală a fost identificată ca fiind enzima responsabilă de formarea metabolitului 10,11- transdiol din 10,11-epoxid carbamazepină. La om, administrarea concomitentă de inhibitor de epoxid hidrolază microzomală poate avea ca rezultat creşterea concentraţiilor plasmatice ale 10,11-epoxid carbamazepinei.
Medicamente care pot creşte concentraţia plasmatică a carbamazepinei
Deoarece concentraţiile plasmatice mari ale carbamazepinei pot determina reacţii adverse (de exemplu ameţeli, somnolenţă, ataxie, diplopie) tratamentul cu carbamazepină trebuie ajustat corespunzător şi/sau monitorizate concentraţiile plasmatice, când este administrată concomitent cu substanţele enumerate mai jos:
- Medicamente analgezice, antiinflamatoare: dextropropoxifen/propoxifen – combinaţia cu dextropropoxifen poate conduce la toxicitatea carbamazepinei, ibuprofen;
- Steroizi androgeni: danazol;
- Antibiotice: ciprofloxacină, macrolide (de exemplu eritromicină, troleandomicină, josamicină,claritromicină);
- Antidepresive: desipramină, fluoxetină, fluvoxamină, paroxetină, nefazodonă, trazodonă, viloxazină;
- Antiepileptice: stiripentol, vigabatrină;
- Antifungice: azoli (de exemplu itraconazol, ketoconazol, fluconazol, voriconazol). În cazul pacienţilor trataţi cu voriconazol sau itraconazol, se recomandă utilizarea unor anticonvulsivante alternative.
- Antihistaminice: loratadină, terfenadină;
- Antipsihotice: loxapină, olanzapină, quetiapină;
- Antituberculoase: izoniazidă;
- Antivirale: inhibitori ai proteazei în tratamentul SIDA (de exemplu ritronavir);
- Inhibitori ai anhidrazei carbonice: acetazolamidă;
- Medicamente care acţionează la nivel cardiovascular: diltiazem, verapamil;
- Medicamente care acţionează la nivel gastro-intestinal: cimetidină, omeprazol;
- Relaxante musculare: oxbutinină, dantrolenă;
- Inhibitori ai agregării plachetare: ticlopidină;
- Alte interacţiuni: suc de grepfrut, nicotinamidă (numai în doze mari).
Medicamente care pot creşte concentraţia plasmatică a metabolitului activ 10,11-epoxid carbamazepină
Deoarece concentraţiile plasmatice mari ale 10,11-epoxid carbamazepinei pot determina reacţii adverse (de exemplu ameţeli, somnolenţă, ataxie, diplopie) tratamentul cu carbamazepină trebuie ajustat corespunzător şi/sau trebuie monitorizate concentraţiile plasmatice, atunci când este administrat concomitent cu substanţele enumerate mai jos:
- Antipsihotice: loxapină, quetiapină;
- Antiepileptice: primidonă, progabidă, acid valproic, valnoctamidă, valpromidă.
Medicamente care pot să scadă concentraţia plasmatică a carbamazepinei
Scăderea nivelurilor plasmatice ale carbamazepinei poate cauza o agravare a bolii, de exemplu recurenţa crizelor epileptice sau crize apărute în condiţiile sclerozei multiple ori senzaţie de durere la nivelul feţei, gurii sau gâtului.
Este posibil ca doza de carbamazepină să fie ajustată atunci când este administrat concomitent cu substanţele enumerate mai jos:
- Antiepileptice: felbamat, metsuximidă, fenobarbital, fensuximidă, fenitoină şi fosfenitoină, primidonă, progabidă şi deşi datele sunt parţial contradictorii, posibil şi clonazepam sau oxcarbazepină, acid valproic sau valpromidă. Pentru a evita intoxicarea cu fenitoină şi concentraţiile subterapeutice de carbamazepină, se recomandă ajustarea concentraţiilor plasmatice ale fenitoinei la 13 micrograme/ml înainte de a institui tratamentul adjuvant cu carbamazepină.
- Medicamente antimalarice: mefloquina poate antagoniza efectul antiepileptic al carbamazepinei.
- Antineoplazice: cisplatină sau doxorubicină;
- Antituberculoase: rifampicină;
- Bronhodilatatoare sau medicamente antiasmatice: teofilină, aminofilină;
- Medicamente cu administrare cutanată: s-a raportat că isotretinoinul modifică biodisponibilitatea şi/sau clearance-ul carbamazepinei şi al 10,11-epoxid carbamazepinei; concentraţiile plasmatice de carbamazepină trebuie monitorizate.
- Alte interacţiuni: preparate vegetale conţinând sunătoare (Hipericum perforatum).
Administrarea concomitentă de felbamat determină scăderea concentraţiei plasmatice a carbamazepinei şi creşterea concentraţiei 10, 11-epoxid carbamazepinei; concomitent scade şi concentraţia plasmatică a felbamatului.
Efectul carbamazepinei asupra concentraţiilor plasmatice ale altor medicamente administrate concomitent
Carbamazepina poate scădea concentraţia plasmatică, diminua sau chiar aboli activitatea anumitor medicamente.
Dozele următoarelor medicamente ar putea necesita ajustări în funcţie de situaţia clinică:
- Medicamente analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene: metadonă, buprenorfină, paracetamol (utilizarea pe termen lung a carbamazepinei şi paracetamolului (acetaminofen) poate conduce la hepatotoxicitate), fenazonă (antipirină), tramadol, fentanil;
- Antibiotice: doxiciclină;
- Anticoagulante: anticoagulante administrate oral (de exemplu warfarină, fenprocumonă, dicumarol şi acenocumarol);
- Antidepresive: bupropionă, citalopram, trazodonă (totuşi, pare să crească efectul antidepresiv al trazodonei), mianserină, mirtazapină, sertralină, antidepresive triciclice (de exemplu imipramină, amitriptilină, nortriptilină, clomipramină);
- Antiepileptice: clobazam, clonazepam, etosuximidă, felbamat, lamotrigină, oxcarbazepină, primidonă, tiagabină, topiramat, acid valproic, zonisamidă. S-au raportat atât creşteri cât şi scăderi ale concentraţiilor plasmatice ale fenitoinei de către carbamazepină, ceea ce poate conduce în cazuri excepţionale la stare confuzională sau chiar comă, şi au existat rare raportări ale creşterilor concentraţiilor plasmatice ale mefenitoinei. Pentru a evita intoxicarea cu fenitoină şi concentraţiile subterapeutice de carbamazepină, se recomandă ajustarea concentraţiilor plasmatice ale fenitoinei la 13 micrograme/ml înainte de a institui tratamentul adjuvant cucarbamazepină.
- Antiemetice: aprepitant, ondansetron;
- Antifungice: caspofungin, antifungice derivaţi de azol, cum ar fi itraconazol, voriconazol. În cazul pacienţilor trataţi cu voriconazol sau itraconazol, se recomandă utilizarea unor anticonvulsivante alternative.
- Antihelmintice: albendazol, praziquantel;
- Antineoplazice: ciclofosfamidă, imatinib, lapatinib, temsirolimus, toremifen;
- Antipsihotice: clozapină, haloperidol şi bromperidol, olanzapină, paliperidonă, quetiapină, risperidonă, ziprasidonă, aripiprazol;
- Antivirale: inhibitori ai proteazei în tratamentul SIDA (de exemplu, indinavir, ritonavir, saquinavir);
- Anxiolitice: alprazolam, midazolam – cu rezultatul că pacienţii pot să nu mai răspundă la midazolam);
- Bronhodilatatoare sau medicamente antiasmatice: teofilină;
- Contraceptive hormonale: există un risc de eşec contracepţiei, trebuie avute în vedere metode contraceptive alternative;
- Medicamente care acţionează la nivel cardiovascular: digoxină, blocante ale canalelor de calciu (dihidropiridine, cum sunt felodipină, isradipină, nimodipină), simvastatină, atorvastatină, lovastatină, cerivastatină, ivabradină;
- Steroizi: corticosteroizi (de exemplu prednisolon, dexametazonă), gestrinonă, tibolonă.
- Imunosupresoare: ciclosporină, everolimus, sirolimus, tacrolimus;
- Medicamente tiroidiene: levotiroxină;
- Alte interacţiuni cu medicamente: metilfenidat, flunarizină, medicamente care conţin estrogen şi/sau progesteron, quinidină, propranolol, tadalafil, rifabutin.
Administrarea carbamazepinei poate determina accelerarea metabolizării zotepinei.
Carbamazepina poate să scadă concentraţia plasmatică a bupropionului şi să crească concentraţia plasmatică a metabolitului său hidroxibupropion şi astfel să determine reducerea eficacităţii clinice şi a siguranţei bupropionului.
Asocieri care trebuie luate în considerare
S-a raportat că utilizarea concomitentă de carbamazepină şi levetiracetam creşte toxicitatea indusă de carbamazepină.
S-a raportat că utilizarea concomitentă a carbamazepinei şi a izoniazidei determină creşterea hepatotoxicităţii induse de izoniazidă.
Asocierea carbamazepinei şi a litiului poate determina neurotoxicitate crescută, chiar dacă concentraţiile plasmatice ale litiului sunt în limitele terapeutice.
Administrarea carbamazepinei în asociere cu metoclopramid, litiu sau tranchilizante majore, cum sunt haloperidol, tioridazină pot, de asemenea, determina creşterea reacţiilor adverse neurologice.
La pacienţii trataţi cu neuroleptice, trebuie avut în vedere efectul de reducere a nivelurilor plasmatice ale acestor medicamente de către carbamazepină, putând astfel cauza o deteriorare a tabloului clinic.
Poate fi necesară o ajustare a dozei respectivului medicament neuroleptic. Trebuie acordată atenţie următoarelor semne neurotoxice: mers nesigur, ataxie, nistagmus orizontal, reflexe musculare intrinseci crescute, fasciculaţii musculare. Date din literatură demonstrează că administrarea carbamazepinei adiţional tratamentului preexistent cu neuroleptice, creşte riscul apariţiei sindromului neuroleptic major sau a sindromului Stevens-Johnson.
Se pare că administrarea carbamazepinei creşte eliminarea hormonilor tiroidieni şi creşte necesarul administrării lor la pacienţii cu hipotiroidism. Din acest motiv, la începutul şi la sfârşitul tratamentului cu carbamazepină, la pacienţii care primesc tratament de substituţie, parametrii tiroidieni trebuie monitorizaţi. Dacă este necesar, doza preparatelor hormonale tiroidiene trebuie ajustată. În unele cazuri, administrarea tratamentului cu carbamazepină concomitent cu anticonvulsivante (de ex. fenobarbital), poate afecta funcţia tiroidei.
Administrarea concomitentă de antidepresive de tipul inhibitorilor de readministrare ai serotoninei (de exemplu fluoxetină) poate determina sindrom serotoninergic toxic.
Nu se recomandă administrarea concomitentă de carbamazepină şi nefazodonă (antidepresiv), deoarece carbamazepina poate determina o reducere marcantă a concentraţiei plasmatice a nefazodonei, ce progresează spre pierderea acţiunii terapeutice. În plus, în cursul administrării concomitente a nefazodonei şi carbamazepinei, nivelul plasmatic al carbamazepinei va fi crescut iar cel al metabolitului său activ, carbamazepină-10,11-epoxid, va fi redus.
Deoarece carbamazepina este înrudită structural cu antidepresivele triciclice, administrarea acesteia în asociere cu inhibitorii de monoaminooxidază (IMAO) este contraindicată; se recomandă ca la iniţierea tratamentului cu carbamazepină, administrarea de inhibitori de monoaminooxidază (IMAO) să fie întreruptă de minimum 2 săptămâni, dacă starea clinică permite acest lucru (vezi pct. 4.3).
Asocierea carbamazepinei cu unele diuretice (hidroclorotiazidă, furosemidă) poate determina hiponatremie simptomatică.
Carbamazepina poate antagoniza efectele curarizantelor antidepolarizante (de exemplu pancuroniu); ar putea fi necesară o creştere a dozei acestora, iar pacienţii trebuie monitorizaţi cu atenţie având în vedere posibilitatea recuperării mai rapide din blocul neuromuscular.
În cazul în care carbamazepina şi acetatul de eslicarbazepină se administrează concomitent, au fost raportate mai frecvent diplopie, coordonare anormală şi ameţeli decât în timpul asocierii acetatului de eslicarbazepină cu alte anticonvulsive. Administrarea concomitentă cu carbamazepină poate creşte toxicitatea acetatului de eslicarbazepină.
Administrarea concomitentă a carbamazepinei şi oxcarbazepinei a scăzut concentraţia plasmatică a carbamazepinei cu 0–22%, în timp ce concentraţia plasmatică a epoxid carbamazepinei a crescut cu 30%.
Administrarea concomitentă a carbamazepinei şi agenţilor antiaritmici, antidepresivelor ciclice sau eritromicinei creşte riscul apariţiei tulburărilor de conducere.
Carbamazepina, similar altor medicamente psihoactive, poate reduce toleranţa la alcoolul etilic; prin urmare se recomandă pacienţilor să nu consume alcool etilic în timpul tratamentului.
Influenţarea testelor serologice
Datorită influenţării analizei HPLC, carbamazepina poate conduce la obţinerea unor rezultate fals pozitive pentru concentraţiile perfenazinei. Carbamazepina şi metabolitul său 10, 11-epoxidic pot conduce la obţinerea unor rezultate fals pozitive pentru concentraţiile antidepresivelor triciclice, în cadrul testelor imunologice prin fluorescenţă de polarizare.
4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea
Contracepţia la femeile cu potenţial fertil
Carbamazepina deteriorează efectul contraceptivelor orale care conţin derivate de estrogen şi/sau progesteron. Prin urmare, în cursul tratamentului cu carbamazepină trebuie utilizată o metodă contraceptivă alternativă, eficientă şi sigură.
Sarcina
La animale (şoarece, şobolan, iepure) administrarea orală a carbamazepinei în timpul organogenezei a determinat o creştere a mortalităţii embrionului, la doze zilnice toxice pentru animalul gestant (peste 200 mg/kg şi zi, adică de 10 până la 20 ori mai mult decât doza obişnuită la om).
La şobolan, la o doză de 300 mg/kg şi zi s-a observat avort. În cazul administrării de doze toxice la femela gestantă, fătul de şobolan la termen prezenta o întârziere a creşterii.
Nu s-a evidenţiat potenţial teratogen la cele 3 specii testate, dar în cursul unui studiu efectuat la şoarece, administrarea orală a carbamazepinei (40 până la 240 mg/kg şi zi) a determinat anomalii (în principal o dilatare a ventriculilor cerebrali) la 4,7% dintre feţii expuşi comparativ cu 1,3% în lotul martor.
Se ştie că nou-născuţii mamelor cu epilepsie sunt predispuşi la tulburări de dezvoltare, incluzând malformaţii.
A fost raportată posibilitatea creşterii acestui risc de către carbamazepină, similar majorităţii antiepilepticelor, deşi lipsesc dovezi concludente obţinute din studii controlate cu carbamazepină în monoterapie.
Totuşi, au fost raportate cazuri de tulburări în dezvoltare şi malformaţii, inclusiv spina bifida; de asemenea, au fost raportate în asociere cu carbamazepina şi alte anomalii congenitale, de exemplu defecte craniofaciale, malformaţii cardiovasculare, hipoplazia unghiilor de la degetele mâinilor, hipospadias şi anomalii care implică diverse sisteme ale organismului (cunoscute şi ca sindrom anticonvulsivant fetal). Studiile epidemiologice au indicat o creştere de până la 1% a riscului de apariţie a spina bifida, adică de aproximativ 10 ori mai mare decât nivelul normal.
Luând aceste date în considerare, se fac următoarele recomandări:
- Femeile gravide cu epilepsie trebuie strict monitorizate;
- Dacă în timpul tratamentului cu carbamazepină apare sarcina sau dacă se are în vedere începerea tratamentului cu carbamazepină în timpul sarcinii, trebuie evaluat atent raportul beneficiu matern/risc potenţial la făt, în special în primele 3 luni de sarcină;
- La femeile aflate la vârsta fertilă, carbamazepina trebuie prescrisă, când este posibil, în monoterapie, deoarece incidenţa anomaliilor congenitale la nou-născuţii mamelor tratate cu o asociere de antiepileptice este mai mare decât în cazul celor tratate cu un singur antiepileptic.
Riscul de malformaţii după expunerea la carbamazepină în cadrul unei politerapii variază în funcţie de medicaţiile individuale utilizate şi poate fi mai înalt în special în cazul politerapiei cu valproat.
- În timpul primelor trei luni de sarcină, în care fătul este deosebit de sensibil la apariţia malformaţiilor, şi în special între ziua a 20-a şi ziua a 40-a după concepţie, trebuie administrate dozele minime eficiente deoarece malformaţiile sunt, probabil, cauzate de concentraţiile plasmatice înalte. Se recomandă supravegherea nivelurilor plasmatice. Nivelul trebuie să se încadreze în partea de jos a intervalului terapeutic (3–7 mg/l). La o doză <400 mg de carbamazepină pe zi, ratele de apariţie a malformaţiilor sunt mai mici decât în cazul dozelor înalte.
- Pacientele trebuie sfătuite cu privire la posibilitatea unui risc crescut de apariţie a malformaţiilor şi trebuie să li se dea posibilitatea unui screening prenatal;
- În timpul sarcinii, nu trebuie întrerupt un tratament antiepileptic eficace, deoarece agravarea bolii este atât în detrimentul mamei cât şi al fătului.
Monitorizare şi profilaxie
Se cunoaşte că, în timpul sarcinii, apare deficit de acid folic. S-a raportat că antiepilepticele agravează deficitul de acid folic. Este posibil ca, la nou-născuţii ale căror mame au urmat tratament cu antiepileptice, acest deficit să contribuie la creşterea incidenţei malformaţiilor observate la naştere.
Prin urmare, înainte şi în timpul sarcinii se recomandă o suplimentare a acidului folic.
De asemenea, se recomandă administrarea vitaminei K1, atât în ultimele săptămâni de sarcină cât şi la nou născut, pentru a evita apariţia hemoragiei.
La nou născut, au fost raportate câteva cazuri de convulsii şi/sau deprimare respiratorie, asociate cu administrarea la mamă a carbamazepinei concomitent cu alte anticonvulsivante.
S-au raportat câteva cazuri de vărsături, diaree şi/sau scădere a apetitului alimentar la nou născut, asociate cu utilizarea carbamazepinei de către mamă. Aceste reacţii pot reprezenta un sindrom de abstinenţă la nou născut.
Alăptarea
Carbamazepina şi metabolitul său activ se excretă în lapte (aproximativ 25 până la 60% din concentraţia plasmatică).
Trebuie evaluate avantajele unei alăptări la sân comparativ cu probabilitatea de apariţie a reacţiilor adverse la sugar.
În timpul tratamentului cu carbamazepină alăptarea este posibilă, cu condiţia de a se supraveghea apariţia unor eventuale reacţii adverse la sugar (de exemplu: scăderea câştigului în greutate, somnolenţă excesivă, reacţii cutanate alergice). Dacă apar reacţii adverse, alăptarea trebuie întreruptă.
Au fost raportate câteva cazuri de hepatită colestatică la nou-născuţi expuşi la carbamazepină prenatal sau cu ocazia alăptării. Prin urmare, copiii alăptaţi ale căror mame sunt tratate cu carbamazepină trebuie să fie monitorizate cu atenţie pentru a detecta eventuale reacţii adverse hepatobiliare.
Fertilitatea
Foarte rar s-au raportat cazuri de disfuncţie sexuală, de exemplu disfuncţie erectilă sau scăderea libidoului, afectare a fertilităţii masculine şi/sau spermatogenezei.
4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje
Capacitatea de reacţie a pacientului poate fi afectată de reacţiile adverse care implică sistemul nervos central, cum sunt ameţeala, somnolenţă, oboseala, ataxia, diplopia, tulburările de acomodare şi vederea înceţoşată, cauzate de carbamazepină, în special la începutul tratamentului sau cu ocazia ajustării dozei, chiar şi atunci când utilizarea medicamentului se face conform indicaţiilor şi independent depatologia subiacentă. De aceea, pacienţii trebuie să manifeste precauţie în ceea ce priveşte conducerea vehiculelor, folosirea utilajelor sau lucrul în situaţii în care nu există o susţinere stabilă. Acest lucru este valabil în special atunci când se consumă şi alcool.
4.8 Reacţii adverse
Anumite tipuri de reacţii adverse apar foarte frecvent sau frecvent, mai ales la începutul tratamentului cu carbamazepină sau dacă se administrează doze iniţiale prea mari.
Cu frecvenţă necunoscută: reactivarea infecţiei cu virus herpetic 6 uman.
Tulburări hematologice şi limfatice
Foarte frecvente: leucopenie.
Frecvente: eozinofilie, trombocitopenie.
Rare: leucocitoză, limfoadenopatie, deficit de acid folic.
Foarte rare: agranulocitoză, anemie aplastică, anemie, anemie megaloblastică, pancitopenie, aplazie eritrocitară pură, porfirie acută intermitentă, porfirie mixtă hepatică, porfirie cutanată tardivă, reticulocitoză, splenomegalie şi anemie hemolitică.
Cu frecvenţă necunoscută: depresia măduvei osoase.
Tulburări ale sistemului imunitar
Rare: tulburări de hipersensibilitate multisistemică însoţite de febră, erupţie cutanată, vasculite, limfoadenopatie, tulburări asemănătoare limfomului, artralgie, leucopenie, eozinofilie, hepatosplenomegalie şi modificări ale testelor funcţiei hepatice, sindromul ductului biliar dispărut (distrugerea şi dispariţia căilor biliare intrahepatice).
De asemenea, pot fi afectate şi alte organe (de exemplu plămâni, rinichi, pancreas, miocard, colon).
Foarte rare: meningită aseptică, cu mioclonie şi eozinofilie periferică; reacţii anafilactice, angioedem.
Cu frecvenţă necunoscută: reacţii alergice încrucişate cu alte medicamente antiepileptice.
Tulburări endocrine
Frecvente: edeme, retenţie hidrică, creştere în greutate, hiponatremie şi reducerea osmolarităţii plasmei datorită unui efect de tip hormon antidiuretic, care a determinat în cazuri rare intoxicaţie cu apă însoţită de letargie, vărsături, cefalee, confuzie mintală, tulburări neurologice.
Foarte rare: creşterea prolactinei cu sau fără manifestări clinice, cum sunt galactoree, ginecomastie, modificări ale testelor funcţiei tiroidiene - scăderea L-tiroxinei (FT4, T4, T3) şi creşterea TSH, de obicei fără manifestări clinice, tulburări ale metabolismului osos (scăderea calciului plasmatic şi a 25- OH-colecalciferolului) determinând osteomalacie/osteoporoză (a se vedea de asemenea "Tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv"), creşterea concentraţiilor plasmatice ale colesterolului,incluzând HDL colesterolul şi trigliceridele, creşterea cortizolului liber.
Cu frecvenţă necunoscută: valori serice scăzute de vitamină B12 şi valori serice crescute ale homocisteinei.
Tulburări psihice
Rare: halucinaţii (vizuale sau acustice), depresie, manie, pierderea apetitului alimentar, agitaţie, nelinişte, comportament agresiv, confuzie, sedare, vertij.
Foarte rare: activarea psihozelor, schimbări de dispoziţie cum ar fi fobie, deteriorarea proceselor de gândire, apatie.
Tulburări ale sistemului nervos
Foarte frecvente: ameţeli, ataxie, somnolenţă, fatigabilitate.
Frecvente: cefalee, diplopie, tulburări de acomodare (de exemplu, înceţoşarea vederii).
Mai puţin frecvente: mişcări involuntare anormale (de exemplu, tremor, asterixis, distonie, ticuri) nistagmus.
Rare: diskinezie orofacială, tulburări oculomotorii, tulburări de vorbire (de exemplu, disartrie, vorbire neclară), tulburări coreoatetozice (mişcări involuntare în aria orofacială, cum ar fi grimase, mişcări contorsionate), polineuropatie, neuropatie periferică, parestezie, nevrită periferică şi paralizie.
Foarte rare: tulburări ale gustului, sindrom neuroleptic malign.
Cu frecvenţă necunoscută: tulburări de memorie. Carbamazepina poate determina agravarea simptomelor de scleroză multiplă. Similar administrării altor antiepileptice, în timpul tratamentului cu carbamazepină poate creşte frecvenţa convulsiilor; în special absenţele pot fi reactivate sau pot apărea pentru prima dată, mai ales la iniţierea terapiei sau la creşterea dozei.
Tulburări oculare
Foarte rare: opacifieri ale cristalinului, conjunctivită, presiune intraoculară crescută.
Cu frecvenţă necunoscută: În tratamentul de lungă durată cu carbamazepină, la doi pacienţi, a fost observată toxicitate retiniană. Toxicitatea retiniană a fost reversibilă după întreruperea tratamentului cu carbamazepină.
Tulburări acustice şi vestibulare
Foarte rare: tulburări ale auzului, de exemplu tinitus, hiperacuzie, hipoacuzie, modificări în percepţia sunetelor.
Tulburări cardiace
Rare: tulburări de conducere; hipertensiune arterială sau hipotensiune arterială.
Foarte rare: bradicardie, aritmie, bloc atrioventricular cu sincopă, colaps circulator, insuficienţă cardiacă congestivă, agravarea unor coronaropatii, tromboflebită, tromboembolie (de exemplu embolie pulmonară).
Tulburări vasculare
Mai puţin frecvente: vasculită.
Tulburări respiratorii, toracice şi mediastinale
Foarte rare: hipersensibilitate pulmonară, manifestată prin febră, dispnee, pneumonită sau pneumonie (alveolită). În datele din literatură a fost descrisă fibroză pulmonară.
Tulburări gastro-intestinale
Foarte frecvente: greaţă, vărsături.
Frecvente: xerostomie, pierderea apetitului.
Mai puţin frecvente: diaree, constipaţie.
Rare: dureri abdominale.
Foarte rare: glosite, gingivite, stomatite, pancreatite.
Cu frecvenţă necunoscută: colită.
Tulburări hepatobiliare
Foarte frecvente: creşterea gama-GT (datorită efectului inductor enzimatic hepatic), de obicei fără importanţă clinică.
Frecvente: creşterea valorilor serice ale fosfatazei alcaline.
Mai puţin frecvente: creşterea valorilor serice ale transaminazelor.
Rare: hepatită colestatică de tip parenchimatos (hepatocelulară) sau mixt, icter, sindromul de dispariţie a ductului biliar, hepatită acută cu potenţial letal, în special în primele luni de tratament.
Foarte rare: boală hepatică granulomatoasă, insuficienţă hepatică.
Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat
Apar tot mai multe dovezi privind asocierea dintre markerii genetici şi apariţia reacţiilor adverse cutanate cum sunt SJS, NET, DRESS, AGEP şi erupţie cutanată maculopapulară. La pacienţii de origine japoneză şi europeană, s-a raportat că aceste reacţii sunt asociate cu utilizarea carbamazepinei şi prezenţa alelei HLA-A*3101. S-a constatat că un alt marker, HLA-B*1502, este puternic asociat cu
SJS şi NET la persoanele de origine chineză Han, Thai şi alte câteva origini asiatice.
Foarte frecvente: dermatită alergică, cu sau fără febră, urticarie care poate fi severă.
Mai puţin frecvente: dermatită exfoliativă şi eritrodermie.
Rare: sindrom eritematos asemănător lupusului eritematos, prurit.
Foarte rare: S-au raportat, de asemenea, reacţii adverse cutanate severe (RACS) de tip sindrom
Stevens-Johnson (SJS) şi necroliză epidermică toxică (NET) (vezi pct.4.4). Fotosensibilitate, eritem polimorf şi nodular, modificări ale pigmentaţiei cutanate, purpură, acnee, hiperhidroză, alopecie; s-au raportat cazuri de hirsutism, dar nu s-a stabilit o relaţie de cauzalitate.
Cu frecvenţă necunoscută: erupţie cutanată medicamentoasă cu eozinofilie şi simptome sistemice (sindromul DRESS), pustuloză exantematoasă acută generalizată (PEAG), keratoză lichenoidă, onicomadesis, vitiligo.
Tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv
Rare: slăbiciune musculară.
Foarte rare: artralgie, durere musculară, spasme musculare.
Cu frecvenţă necunoscută: fracturi.
Au fost raportate cazuri de scădere a densităţii minerale osoase, osteopenie, osteoporoză şi fracturi la pacienţi la care s-a administrat tratament pe termen lung cu Timonil retard. Mecanismul prin care
Timonil retard afectează metabolismul osos nu a fost identificat.
Tulburări renale şi ale căilor urinare
Foarte rare: nefrite tubulointerstiţiale, insuficienţă renală, disfuncţie renală (de exemplu, albuminurie, hematurie, disurie, oligurie şi creşterea uremiei/azotemiei), micţiuni frecvente, retenţie urinară.
Tulburări ale aparatului genital şi sânului
Foarte rare: tulburări sexuale/disfuncţie erectilă, scăderea libidoului, diminuarea fertilităţii masculine şi/sau spermatogeneză anormală (cu scăderea numărului de spermatozoizi şi/sau a motilităţii).
Investigaţii diagnostice
Foarte rare: hipogamaglobulinemie.
Raportarea reacţiilor adverse suspectate
Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, ale cărui detalii sunt publicate pe web-site-ul Agenţiei Naţionale a
Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale http://www.anm.ro.
4.9 Supradozaj
În caz de intoxicaţie, trebuie întotdeauna luată în considerare posibilitatea otrăvirii multiple, prin ingerarea mai multor medicamente, cu intenţie suicidară.
Intoxicaţia cu carbamazepină apare, în general, în cazuri de administrare a unor doze foarte înalte (4 - 20 g), în care nivelul plasmatic este întotdeauna mai mare de 20 µg/ml. Au existat cazuri de supravieţuire după ingestie, accidentală sau cu scop suicidar, soldată cu concentraţii plasmatice de 38 µg/ml.
Literatura de specialitate conţine raportări de cazuri de intoxicaţie (după administrarea carbamazepinei cu intenţie suicidară sau în mod accidental), dintre care unele au avut deznodământ fatal.
Semne şi simptome
Simptomele descrise la pct. 4.8 pot fi intensificate de supradozajul cu carbamazepină.
Semnele şi simptomele supradozajului implică de obicei SNC, sistemul cardiovascular şi sistemul respirator.
Sistemul nervos central
- deprimarea SNC, dezorientare, stare de confuzie, somnolenţă, ameţeală, agitaţie, nelinişte, halucinaţii, stupoare, comă, vedere înceţoşată, vorbire neclară, disartrie, nistagmus, ataxie, diskinezie, iniţial hiperreflexie apoi hiporeflexie, convulsii, opistotonus, tulburări psihomotorii, tremor, mioclonie, hipotermie, midriază, vertij, electroencefalogramă anormală.
Sistemul respirator
- deprimare respiratorie, stop respirator, edem pulmonar, cianoză.
Sistemul cardiovascular
- tahicardie, hipotensiune arterială, uneori hipertensiune arterială, modificări pe EKG (aritmii, tulburări de conducere cu lărgirea complexului QRS), bloc AV, sincopă asociată cu stop cardiac, bufeuri.
Tractul gastro-intestinal
- greață, vărsături, întârzierea golirii stomacului, scăderea motilităţii intestinale.
Funcţia renală
- retenţie urinară, oligurie sau anurie; retenţie de lichid, intoxicaţie cu apă datorată efectului de tip antidiuretic al carbamazepinei.
Teste de laborator
- hiponatremie, posibil acidoză metabolică, posibil hiperglicemie, creşteri ale creatinin fosfokinazei musculare, leucocitoză, leucopenie, neutropenie, glicozurie, acetonurie.
Au existat câteva cazuri în care rabdomioliza a fost raportată în asociere cu toxicitatea carbamazepinei.
Tratament
Nu există antidot specific.
Tratamentul trebuie început în funcţie de starea clinică a pacientului: internare în spital, determinări ale concentraţiei plasmatice pentru a confirma intoxicaţia cu carbamazepină şi pentru a determina mărimea supradozajului, golirea stomacului, spălătură gastrică şi administrarea de cărbune activat sau laxativ; întârzierea golirii stomacului poate determina întârzierea absorbţiei, ceea ce duce la o recădere în timpul tratării intoxicaţiei.
Se recomandă îngrijiri medicale într-o unitate de terapie intensivă, cu monitorizare cardiacă şi corectarea atentă a dezechilibrului electrolitic.
Recomandări speciale
Convulsii: administraţi anticonvulsivante adecvate. Utilizarea barbituricelor nu este recomandată în literatura de specialitate din cauza riscului de inducţie a depresiei respiratorii, în special la copii.
Se recomandă hemoperfuzia cu cărbune. Hemodializa este o opţiune eficientă pentru tratarea supradozajului cu carbamazepină.
Trebuie anticipată recăderea şi agravarea simptomatologiei în ziua a doua şi a treia după supradozaj, datorată întârzierii absorbţiei.
5. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietăţi farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutică: antiepileptice, derivaţi de carboxamidă, codul ATC: N03AF01.
Ca medicament antiepileptic spectrul său de activitate cuprinde: crizele parţiale (simple şi complexe), cu sau fără generalizare secundară, crizele tonico-clonice generalizate, precum şi formele mixte ale acestor tipuri de crize.
În cadrul studiile clinice, în special la copii şi adolescenţi cu epilepsie, care beneficiază de tratament cu carbamazepină în monoterapie, s-a constatat o acţiune psihotropă a medicamentului, incluzând atât un efect pozitiv asupra anxietăţii şi depresiei precum şi o diminuare a iritabilităţii şi agresivităţii. În ceea ce priveşte performanţele cognitive şi psihomotorii, în unele studii s-au raportat efecte ambiguesau negative, în funcţie şi de doza folosită. În alte studii s-a observat un efect favorabil asupra atenţiei, performanţelor cognitive/memoriei.
Ca medicament neurotrop carbamazepina este eficace în unele tulburări neurologice, de exemplu în prevenirea acceselor dureroase paroxistice în nevralgia idiopatică şi secundară de trigemen; în plus este utilizat pentru ameliorarea durerii neurogene în diferite afecţiuni incluzând tabes dorsal, parestezii posttraumatice şi nevralgie postherpetică; în sindromul de servaj alcoolic, creşte pragul eliptogen scăzut şi atenuează simptomele sindromului de sevraj (de exemplu hiperexcitabilitatea, tremorul şi mersul ezitant).
Ca psihotrop, carbamazepina este eficace în tulburările afective, de exemplu în tratamentul maniei acute cât şi în tratamentul de întreţinere al tulburărilor afective bipolare (maniaco-depresive) când este administrat în monoterapie sau în asociere cu neuroleptice, antidepresive sau litiu, în tulburările schizo-afective şi episoade de manie în asociere cu alte antiepileptice, în episoadele ciclice rapide.
Mecanismul de acţiune al carbamazepinei, nu a fost elucidat decât parţial.
Carbamazepina stabilizează membranele nervoase hiperexcitabile, inhibă descărcările neuronale repetitive şi scade propagarea impulsurilor excitatoare la nivelul sinapselor.
Este probabil ca reducerea descărcărilor repetitive sodiu-dependente la nivelul neuronilor depolarizaţi prin blocarea canalelor de sodiu voltaj-dependente să fie principalul mecanism de acţiune al său.
În timp ce scăderea eliberării de glutamat şi stabilizarea membranelor neuronale pot reprezenta în principal o explicaţie a efectelor antiepileptice ale carbamazepinei, efectul de încetinire a procesului de refacere a dopaminei şi a noradrenalinei ar putea fi responsabil de proprietăţile antimaniacale ale carbamazepinei.
5.2 Proprietăţi farmacocinetice
Absorbţie
Absorbţia carbamazepinei din comprimatele cu eliberare prelungită este aproape completă, dar relativ lentă.
În cazul comprimatelor cu eliberare prelungită, media concentraţiilor plasmatice maxime ale carbamazepinei nemetabolizate este atinsă în 12 ore după o doză orală unică.
În ceea ce priveşte cantitatea de substanţă absorbită, nu se constată nici o diferenţă semnificativă din punct de vedere clinic între diversele forme de administrare orală.
După o doză orală unică de 400 mg carbamazepină media concentraţiilor plasmatice maxime ale carbamazepinei este de aproximativ 4,5 micrograme/ml.
În cazul comprimatelor cu eliberare prelungită, după doze unice şi repetate, concentraţiile plasmatice maxime ale carbamazepinei sunt cu aproximativ 25% mai mici comparativ cu cele obţinute atunci când se administrează comprimate non retard. Concentraţiile maxime sunt atinse în 24 de ore.
Comprimatele cu eliberare prelungită prezintă un index de fluctuaţie scăzut semnificativ, dar nu o scădere semnificativă a concentraţiei plasmatice minime la starea de echilibru.
Fluctuaţia concentraţiilor plasmatice în cazul unei administrări de 2 ori pe zi este mică.
Biodisponibilitatea comprimatelor cu eliberare prelungită este
Caracteristici
Tip produs | M |
Concentratie | 300mg |
Review-uri
Pareri TIMONIL RETARD 300 mg x 50 COMPR. CU ELIBERARE PRELUNGITA 300mg DESITIN ARZNEIMITTEL
Fii primul care sparge gheata!
Spune-ne parerea ta despre acest produs si porneste discutia.
Detii sau ai utilizat produsul?
Clientii pfarma.ro nu au adaugat inca opinii pentru acest produs. Fii primul care adauga o parere, folosind formularul de mai jos.